Снятие временных реставраций

Перед примеркой керамических виниров не-обжвдриш снять временные реставрации. Для этогс мс «-: испс тьзовать экскаватор подцепив его острой кромкой край времен-ной реставрации в проксимальном отделе (рис. 7-80).


Если временная реставрация не отделяется от зуба, то можно вертикально рассечь вести-булярную поверхность временного винира ко-нусным алмазным бором. Данную манипуля-цию предпочтительнее проводить без водяно-го охлаждения, поскольку это облегчает опре-деление глубины погружения бора во избежа-ние повреждения подлежащих твердых тка-ней зуба. Распил временной реставрации не-обжщтмо произвести на глубину, немного недоходя то поверхности зуба. Для облегчения снятия временного винира можно спегка дот-ронуться алмазным бором до точки протрав-ливания.. После этого лезвие экскаватора по-мещают в распил и поворачивают до рас-калывания реставрации на две половины,, ко-торые легко снимаются (рис. 7-81).

Перед примеркой необходимо тщательно изучить препарированные поверхности зубов., чему зачастую уделяется недостаточное вни-мание. Вестибулярные и проксимальные по-вержности зубов осматривают для удаления остатков композитного цемента или пласт-массы, что имеет огромное значение для обес-печения тачной припасовки виниров. Для ос-мотра препарированных поверхностей лучше пользоваться увеличительными линзами.

При возникновении сомнений относитель-но качества санации препарированных поверх-ностей' зубов рекомендуется протравливание


подозрительного участка в течение десяти се-кунд 30 %-ной фосфорной кислотой (Nixon).--' Протравленная поверхность эмали станет ме-ловидной, а остатки к,омпозмтного ц^ементз будут блестеть,, что позволит res лепш обнару-жить и устранить,

Примерка

Препарированные зубы очищают вращающий-ся щеточкой с низкоабразивным порошком пемзы, замешанным на воде (рис. 7-32). Неко-торые авторы предлагают замешивать поро-шок пемзы на антисептике Меркрил (МегсгуЬ

и использовать резиновую чашечку Профима-тик (Prophymatic).J Это позволяет избежать травмы десны благодаря движениям в пере-менных направлениях и уменьшает растека-ние и разбрызгивание полировочной пасш. Затем очищают проксимальные поверхности с помощью тонких металлических абразивных полосок, смоченных в Меркрил (МегсгуГ). Пос-ле этого зубы тщательно промывают до устра-нения следое пемзы. Не следует использовать для очшястш средства, способные вызвать кро-воточивость пиша тюней,. например щеточ-ки или пескоструйные аппараты, поскольку да-же микроскопические количества крови зна-чмтелы-ю ухудшают адгезию




Гюрель • Атлас керамических виниров

С[

Рис. 7-83. Сначала виниры примеряют поодиночке для оценки краевого прилегания, особенно в пришеечной трети

Рис. 7-84а и Ь. На этапе примерки следует уделить осо-бое внимание придесневым проксимальным областям, поскольку краевые дефекты в этих местах в 2-4 раза больше, чем на середине вестибулярной поверхности


Sв2-4 раза

"~х больший

1 зазор


Примерка виниров

Рис. 7-85. После индивидуальной примерки каждого ви-

нира накладывают сразу все реставрации для оценки об-

щего эстетического результата

Рис. 7-86а и Ь. Если установка винира затруднена в ре-

зультате смещения зуба на этапе использования вре-

менных реставраций, то с одной стороны винира может

появляться щель, а с другой стороны он может насла-

иваться на соседнюю реставрацию или зуб. Для возвра-

щения зуба в исходное положение можно несильно нада-

вить на винир пальцем

АЛ Л/1 \ \
L
\
Винир,
наслаивающийся ь Зазор устранен
на соседний зуб


Индивидуальная оценка

Примерку начинают с наложения каждого ви-нира поодиночке для оценки сочетания рес-таврации с твердыми тканями зубов и десной. На этом этапе не следует сильно надавливать на реставрации, поскольку не фиксированные керамические виниры очень хрупкие. Следует убедиться в полной припасовке и хорошем краевом прилегании реставраций (рис. 7-83). Необходимо помнить, что большие краевые дефекты, видимые на этапе примерки, приве-дут к плохому эстетическому результату при наддесневом положении краев реставраций или будут способствовать пародонтиту при поддесневом расположением краев реставра-ций. Вскоре после фиксации таких виниров органическая основа композитного цемента эрозирует и расщеплятся.292 По сравнению с эмалью или керамикой композитный цемент обладает неудовлетворительными парамет-




рами термального расширения и биосовмес-тимости и создает благоприятные условия для аккумуляция зубного налета. Компо-зитный цемент должен как можно меньше контактировать с полостью рта. Для достиже-ния успешной адгезивной фиксации необхо-дима высокая точность краевого прилегания реставраций.

Свойства керамики определяют высокую хрупкость виниров, не позволяющую пришли-фовывать края реставраций. Следовательно, после правильного формирования стомато-логом придесневой границы препарирования, за качество края реставрации отвечает зубной техник. Опытные зубные техники способны добиться точного краевого прилегания кера-мических реставраций, сравнимого с краевым прилеганием литых металлических и метал-локерамических реставраций.


Проверка краев реставраций

Проверку краевого прилегания реставраций рекомендуется проводить без различных ге-лей. При изготовлении керамических виниров, когда границы между вестибулярной и прокси-мальными поверхностями смещены орально, проверка придесневых проксимальных углов каждого винира имеет большое значение. Большинство исследований показывают, что краевые дефекты на уровне придесневых проксимальных углов зуба в 2-4 раза больше по размеру, чем на середине вестибулярной поверхности (рис. 7-84).Мр281'аа Это связано с усадкой керамики по направлению к наиболее массивной области в центре реставрации и с геометрией краев реставрации. Клинически плохое прилегание реставрации на уровне придесневых проксимальных углов в дальней-шем затрудняет доступ для полирования кра-ев фиксированных виниров.111


Одновременная примерка всех виниров

После индивидуальной примерки каждого ви-нира необходимо наложить сразу все виниры для оценки проксимальных контактов и кон-туров реставраций. Проверка «эстетической интеграции» всех керамических виниров яв-ляется вторым этапом примерки (рис. 7-8Б).

В норме все виниры должны пассивно нак-ладываться на зубы без возникновения напря-жения в проксимальных контактных областях. Если при попытке наложить один винир он смещает соседний, то реставрации наклады-ваются одну на другую.

При возникновении такой ситуации в пер-вую очередь следует исключить боковое или протрузивное смещение препарированного зуба в период ношения временных реставра-ций. Если причина заключается в смещении зуба, то два винира выдавливают один другой

с медиальной и дистальной сторон, а между


Гюрель • Атлас керамических виниров

Винир, перекрывающий \ Зазор
соседний зуб. отсутствует
Необходима коррекция
Рис. 7-87.При отсутствии зазоров между винирами Рис. 7-88.После наложения всех виниров проверяют
следует провести коррекцию контактных областей для цвет. Заметна градация цвета по направлению от перед-
достижения пассивного наложения реставраций него к дистальным отделам зубного ряда. Клык имеет

большую насыщенность цвета


ного цемента. Однако некоторые авторы61 пред-лагают наносить на гипсовый штамп несколько слоев компенсаторного лака, чтобы впослед-ствии в условиях клиники иметь возможность корректировать яркость реставрации, насыщен-ность цвета и, в некоторой степени, опаковость за счет толщины слоя цемента. С другой сто-роны, исследования показывают более высо-кую прочность адгезии и увеличение срока службы реставраций при уменьшении рассто-яния между поверхностью зуба и виниром.

Кроме того, при увеличении толщины пленки композитного цемента возрастает его полимеризационная усадка, что также приво-дит к увеличению краевой проницаемости.

Однако при предпочтении именно описан-ного метода следует изготавливать виниры с меньшей насыщенностью цвета и опако-


Адгезивная фиксация

нок неполимеризованного композитного це-мента или примерочный гель имеют меньшую яркость, чем соответствующий полимеризо-ванный образец. Учитывая это, можно вносить соответствующие поправки.

При незможности изменения цвета темного зуба с помощью керамического винира или наличии на зубе нескольких пятен разного цвета, отличающихся от основного оттенка зу-ба (см. главу 13), вместо попыток коррекции цвета на этапе адгезивной фиксации всегда лучше замаскировать темный цвет препариро-ванного зуба опаковым композитом на этапе препарирования до получения оттисков че-люстей. Это не только значительно уменьшает проблему полимеризационной усадки компо-зитного цемента, но и упрощает изготовление керамического винира нужного цвета.


соседними винирами возникает щель. При нез-начительном надавливании пальцем на два ви-ни ра, сопротивляющихся наложению, зубы смещаются в исходное положение и щель между реставрациями исчезает (рис. 7-86).

Однако если проблема не в этом, то все реставрации будут иметь нормальные кон-такты с соседними, за исключением одного или нескольких виниров с избытком керамики на проксимальных поверхностях. В таких слу-чаях для обеспечения пассивной припасовки реставраций необходимо откорректировать их медиальную или дистальную поверхность (рис. 7-87).

Обычно дизайн препарирования зубов под керамические виниры не обеспечивает ретен-ции реставраций. Поэтому при примерке шес-ти или восьми реставраций для их удержания может потребоваться некий посредник. Для улучшения временной адгезии и проверки цвета реставраций иногда используют водо-растворимые примерочные гели или прозрач-ную силиконовую массу.5


шения эффекта метамеризма при определе-нии цвета рекомендуется избегать оттенков, смотрящихся при естественном освещении, но изменяющих цвет при искусственном све-те. Целесообразно выбирать цвет, который ка-жется приемлемым при любом освещении. Перед окончательной фиксацией стоматолог может попросить пациента смочить слюной реставрации и соседние зубы и подойти к нас-тенному зеркалу для оценки вида виниров.1"

На окончательный цвет реставраций влияют многие факторы. Цвет фиксиро-ванных виниров зависит от особенностей на-несения слоев керамики и цвета подлежащих тканей зуба. Цвет и толщина слоя композит-ного цемента также влияют на оконча-тельный цвет реставрации.

Использование современных керамических масс, знаний и художественных способностей зубного техника позволяет нивелировать темный цвет зуба за счет правильного насло-ения опаковых или прозрачных дентинных и эмалевых масс (рис. 7-88) (см. главу 10).


востью. Чем более выражены насыщенность цвета и опаковость, тем в большей степени этот слой будет отражать свет и влиять на окончательный цвет, что затрудняет достиже-ние удовлетворительного результата. Другими словами, предпочтительнее изготовление бо-лее светлого винира (высокая яркость), чтобы иметь возможность уменьшить его яркость с помощью подлежащего композита, поскольку осветлить темный винир значительно сложнее.

Цвет полимеризованного композитного це-мента не всегда совпадает с цветом приме-рочного водорастворимого геля (не относится

к прозрачным цементам). Этот феномен воз-никает по нескольким причинам.

В первую очередь существует вероятность то-

го, что цвета примерочного геля и композитно-

го оттенка одной цветовой группы на самом де-

ле не совпадают. Кроме того, цвет композитно-

го цемента может меняться во время полиме-

ризации или через некоторое время после фик-

сации реставрации. Для уменьшения вероятнос-

ти подобных осложнений можно провести

пробную полимеризацию некоторого объема

каждого цвета композитного цемента вне по-


Однако лучшие результаты достигаются за счет тщательно спланированного препариро-вания зубов и эффективной коммуникации стоматолога с зубным техником. Следова-тельно, опытный зубной техник всегда может добиться правильного цвета. В таких случаях примерка виниров, смоченных водой или слюной, т.е. прозрачной жидкостью, позволя-ет прогнозировать окончательный цвет с большей точностью. На этапе адгезивной фиксации для оптимальной световой полиме-ризации следует использовать максимально прозрачный композитный цемент. При этом достигается наиболее естественный внешний вид реставраций, поскольку слой прозрачного композитного цемента пропускает падающий на него свет во всех направлениях.5

Адгезивная фиксация

Исследования in vitro показали, что соедине-ние протравленной плавиковой кислотой ке-рамики и протравленной фосфорной кисло-


Проверка цвета

После правильного наложения всех виниров необходимо оценить их цвет в условиях есте-ственного освещения, освещения от ламп на-каливания и ламп дневного света. Для умень-


Коррекция цвета

Очень важно передавать в лабораторию сведе-ния о цвете препарированной культи зуба, пос-кольку сложно или даже невозможно изменить цвет винира с помощью тонкого слоя композит-


лости рта. Образцы композита помещают в во-

ду и наблюдают за изменениями.96 Полученные

данные помогают прогнозировать оконча-

тельный вид реставраций на этапе примерки.

Можно предположить, что реставрации будут

одинаково изменять цвет, если выбранный отте-


той эмали зуба с помощью композитного це-мента обеспечивает прочную и надежную связь (рис. 7-89).45-294

Керамические виниры используют для из-менения цвета или формы передних зубов. Тонкий керамический винир фиксируют к


Гюрель • Атлас керамических виниров

А

Протравливай и Эмаль
J КИСЛОТОЙ - 1 U ин Нанести Обнаж нный
pцемент кислоту
• 15 с
•праймер
• адгезив

V Протравл звание 3G с
— Адгезив
(не светос тверждат ь) Рис. 7-89.Этапы подготовки внутрен-
Винир Зуб ней поверхности винира и препари-
рованной поверхности зуба перед ад-
гезиеной фиксацией

Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией

Рис. 7-90а и b:a - виниры необходимо протравить плавиковой кислотой в лаборатории или в клинике после пример-ки. Прикрепление виниров к держателям облегчает протравливание, нанесение силана и адгезива; b - разработанная автором плексигласовая подставка упрощает расстановку винироз во избежание их путаницы, особенно при восстанов-лении зубов нижней челюсти


поверхности зуба с помощью адгезива и ком-позитного цемента. Соответственно успех ле-чения с применением данной технологии в действительности определяется прочностью и надежностью соединения композитного це-мента с зубом и виниром.

Твердые ткани зуба, керамика и адгезивный агент являются тремя основными компонен-тами, причем особое место занимает связь между керамикой и адгезивом. Этот ком-плекс способен противостоять механическим (ударным или усталостным), термическим, гидравлическим (инфильтрация и поглоще-ние воды) нагрузкам, которые оказываются на него в полости рта.295

Химически твердые ткани зуба, керамичес-кие реставрации и композитные цементы яв-ляются абсолютно разными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды),296 дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды),296 пульпы и других структур. Керамика совер-шенно не включает в себя органику. Компо-зиты имеют органическую матрицу и неорга-нический наполнитель.298 Состав этих компо-нентов объясняет, почему трудно или невоз-можно получить их соединение путем прямой химической реакции. Предложенная Буонкоре (Bunocore) в 1955 г. ш идея создания микроре-тенционной поверхности эмали с помощью


кислотного протравливания открыла новую эру в стоматологии. За счет микромеханичес-кого взаимосвязывания была достигнута проч-ность соединения 20 МПа между композитны-ми цементами и полностью неорганической эмалью.300301 Прочность адгезивного связыва-ния композита с протравленной и обработан-ной силаном керамикой достигает 45 МПа.302 Такие показатели адгезивного связывания дос-таточны для сопротивления напряжениям на разрыв и сдвиг, возникающим при темпера-турном расширении материалов или при по-лимеризационной усадке композитов.303 В ус-ловиях клиники при адгезивной фиксации ке-рамических виниров внутреннюю поверхность реставраций и препарированную поверхность зуба подготавливают раздельно.

Подготовка внутренней поверхности керамического винира перед адгезивной фиксацией

Кислотное протравливание

Исследования показали, что оксид кремния (кварц) можно химически соединять с акрило-вой или bis-GMA-смолой с помощью силана.30" Оказалось, что между глазурованным фарфо-


ром и композитной смолой не образуется ни-какой связи,305306 даже с использованием сила-на, до тех пор, пока керамической поверхнос-ти не будет придана шероховатость.307 Иссле-дования, проведенные в начале 1980-х гг., до-казали, что под воздействием плавиковой кис-лоты на поверхности керамики образуются микроскопические поры, похожие на поры протравленной эмали.3" Этот феномен возни-кает вследствие избирательного растворения оксида кремния на поверхности керамической реставрации,307-308за исключением образцов,изготовленных из керамики на основе оксида алюминия. Дополнительное свойство плавико-вой кислоты заключается в том, что она акти-вирует поверхность керамических материалов.

После изготовления керамических виниров перед отправкой в клинику их внутреннюю поверхность обрабатывают пескоструйным аппаратом и протравливают 10 %-ной плави-ковой кислотой. Такая подготовка может быть проведена и стоматологом непосредственно перед адгезивной фиксацией при условии соблюдения мер предосторожности по ис-пользованию плавиковой кислоты (рис. 7-90). Плавиковая кислота изолированно или в со-четании с предварительной пескоструйной обработкой увеличивает микроретенцию внутренней поверхности керамического вини-ра. Однако эта техника может приводить к аб-


разии керамики во время пескоструйной об-работки и поэтому не рекомендуется, несмот-ря на достигаемые высокие параметры после-дующей адгезивной фиксации.310

Когезивная прочность самой керамики и прочность связывания композитного цемента

с протравленной эмалью уступают прочности связывания композитного цемента с протрав-ленной керамической поверхностью.л""~313 При протравливании плавиковой кислотой керамического винира образуется поверх-ность с микропорами, обладающая микроре-тенционными качествами.3123'3 Характеристи-ка протравленной поверхности керамики и прочность соединения с ней композитного це-мента определяются концентрацией и време-нем воздействия кислоты, методикой изго-товления реставрации30'-313 и типом керами-ческой массы.314


sobori-ustremlyonnie-k-nebesam.html
sobornij-diakon-v-sluzhebnom-oblachenii-xivxvi-vv.html
    PR.RU™